序论

跟着疾病调理模式的发展，微创穿刺活检病剖析诊及穿刺细胞学会诊的行使越来越精深。乳腺细胞学病剖析诊是乳腺疾病诊治经过中的常用技艺技巧，主要包括细针穿刺吸取细胞学(fine needle aspiration cytology， FNAC)、术中冷冻标本印片细胞学(intraoperative imprint cytology)和乳头溢液细胞学(nipple discharge cytology)等方法，其中以FNAC临床行使最为精深。FNAC是指吸收外径<0.9 mm的穿刺针穿刺吸取病灶中的病变细胞并制作成染色涂片，由病理医生左证病变细胞的形态特质判断病变性质，并作出会诊的一种细胞学会诊方法。FNAC具有多角度、屡次穿刺抽吸病变要素的优点，与粗针穿刺活检(core needle biopsy， CNB)统一使用，不错减少因取样问题导致的CNB假阴性成果，从而擢升会诊准确率。FNAC主要行使于以下方面：(1)统一临床特质和影像学发扬，不错证据良性病变；(2)单独用于临床可波及的乳腺包块性质的判断；(3)用于淋凑趣气象评估；(4)用于难以进行CNB的控制胸壁的病变评估。乳腺FNAC是一种安全、可靠、准确、快速、省俭资本、险些无并发症、无需麻醉的方法。当前，FNAC统一CNB判断病变性质，在很猛进程上取代了术中冷冻切片和手术切取组织活检判断乳腺病变性质的传统方法。乳腺FNAC也存在一定的局限性，假阴性成果频繁出当今突出类型的乳腺癌，如小叶癌和小管癌；假阳性会诊频繁与制片不良、哺乳和调理关连的变化相关。同期，FNAC的准确性也受病理医生阅片教学及涂片质料等因素的影响。2017年，海外细胞学学会(the International Academy of Cytology， IAC)制定FNAC会诊指南，该指南包括五方面内容：(1)乳腺FNAC查验指征；(2)FNAC技艺、涂片制作和材料处理法子；(3)一个实用、步调化和可重复的叙述系统；(4)符合的扶助会诊和预后测试；(5)与临床惩处的关系。最新的IAC横滨叙述分类系统(the International Academy of Cytology Yokohama System for reporting breast fine needle aspiration cytopathology)于2019年在线发表，建议了五分类叙述系统，并分别对这5个类别的叙述称呼、会诊步调及后续临床病理处盼愿法进行了表任性抒发，具有较好的行使价值。2021年发表的一项前瞻性磋商标明，该乳腺细胞学叙述系统在FNAC方面具有令东谈主稳重的准确性，支撑FNAC不错看成乳腺肿物查验的灵验技巧。为了更好地行使横滨叙述分类系统，该文联褂讪际病例，吸收HE细胞学染色，探讨乳腺细胞学会诊的环节形态学特征及分类系统的内容行使。

正文

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1乳腺细胞学评估的基本内容

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与组织病理学同样，对特殊细胞学的识别和判断亦然基于对平淡细胞形态的坚忍。平淡乳腺细胞形态虽与患者年岁、生理周期等变化相关，但基本呈经典的“良性细胞”形态学特征(图1)。乳腺细胞形态学评估主要包括以下内容：(1)细胞数目，与病变类型及针吸技艺相关；频繁恶性病变细胞量较多。(2)细胞摆列方式，单层、紧密摆列、端正的细胞团多指示良性病变。(3)布景要素，其布景中出现多半双极裸核细胞(即肌上皮细胞)常是良性病变的特征；坏死组织碎屑常见于恶性肿瘤，亦见于梗死；其布景中出现多半黏液可能为良性病变(黏液变的纤维腺瘤)或恶性病变(黏液癌)。(4)细胞类型及特征，主要有两种细胞即上皮细胞和肌上皮细胞。核的多形性和异型性(核大小不一、核增大、核偏位、成角、染色质粗、核仁不端正)见于恶性病变，而初级别乳腺癌的细胞核无较着多形性，需统一细胞摆列结构及布景要素判断。

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图1 平淡乳腺组织细胞学及组织学染色对照 A.黏附性强的细胞巢，羼杂有腺上皮细胞（细胞相对较大，细胞核圆形、卵圆形，染色质缜密，胞质较丰富、淡红染）和肌上皮细胞（细胞体积较小，胞质少或无，细胞核似瓜子仁，核略深染）；B.平淡乳腺组织的HE染色片

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2  乳腺细胞学五分类叙述系统在内容行使中的步调掌抓及临床惩处想法

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当前，IAC保举横滨系统看成乳腺细胞病理叙述的分类参考，主如若左证乳腺病变恶性的风险(riskofmalignancy， ROM)分为五个类别：C1类(Code1)，标本不充分或不稳重(insufficientorinadequatematerial)；C2类(Code2)，良性(benign)；C3类(Code3)，非典型(atypical)；C4类(Code4)， 可疑恶性(suspiciousmalignant)；C5类(Code5)：恶性(malignant)｡统一文件及内容职责体会，作家对该分类系统进行解读和补充，以协助细胞病理医生更好解析和掌抓乳腺细胞病剖析诊的基本方法和原则。

2.1 标本不充分或不稳重

不稳重标本界说：(1)细胞量不及(图2A);(2)涂片质料差或固定分歧格。稳重标本的理念念气象：至少7个上皮细胞团，每个细胞团含≥20个上皮细胞(图2B)。临床处理：有可波及的肿块或影像学可见肿块但不可波及者，需重复FNAC或CNB。注意事项：(1)出现任何数目的具有非典型特征的细胞，需叙述非典型性，不可评估为标本不稳重；(2)短缺会诊性上皮细胞，但以下几种情况不错视为标本稳重：①涂片为囊内容物，未见任何大汗腺细胞或其他上皮细胞，超声不雅察FNAC统共吸出内容物后肿块消散；②脂肪坏死(图2C)，脂肪瘤，单纯梭形细胞病变。

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图2 A.FNAC细胞涂片，标本不充分或不稳重；B.涂片细胞较丰富，标本稳重；C.细胞涂片涌现脂肪坏死，细胞天然少，但能体现病变性质，不可合计是标本不稳重

2.2 良性病变

(1)细胞特质：细胞有黏附性，单层片状摆列，无异型，细胞染色质缜密，核膜光滑，核质比低，无多形性；常见两类细胞，上皮细胞团内及布景出现双极的裸核细胞(肌上皮);可见大汗腺细胞；可见泡沫样组织细胞。(2)该分类的乳腺病变包括：急性乳腺炎、乳腺脓肿、脂肪坏死、囊肿、纤维囊性窜改、平淡乳腺组织、导管上皮良性增生、纤维腺瘤(图3A、B)、导管内乳头状瘤、哺乳期及非哺乳期乳腺炎(图3C、D)、腺病和硬化性腺病等。(3)临床惩处：细胞学良性+临床特征阴性+影像学发扬阴性，随访6～12个月，不错细目良性会诊。

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图3 乳腺纤维腺瘤 A.血液布景中有成团上皮细胞和极少散在漫衍的细胞；形态大小一致、染色均匀的腺上皮细胞和夹杂其中的形态略小而深染的肌上皮细胞，可见分散的裸核肌上皮细胞；B.冷冻切片为典型乳腺纤维腺瘤；肉芽肿型小叶性乳腺炎：C.细胞涂片炎症布景权贵，类上皮细胞酿成肉芽肿结构，乳腺上皮要素少，布景见丰富的淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞，有大小不等的脂质空泡；D.冷冻切片涌现伴囊性中性粒细胞要素的肉芽肿型小叶性乳腺炎

2.3 非典型

乱伦qvod(1)细胞特质：与良性雷同，但细胞较丰富，轻度拥堵，可有三维结构；细胞核增大，有多形性，可有轻度异型性。(2)该分类的乳腺病变包括：伴或不伴上皮异型增生的导管内乳头状瘤(图4A、B);纤维腺瘤，伴较着腺上皮细胞增生；初级别叶状肿瘤(图4C、D);伴或不伴异型增生的纤维囊性病变(包括辐射性瘢痕);柱状细胞病变，柱状细胞增生，平坦型上皮不典型增生；庸俗型导管增生；硬化性腺病；小叶肿瘤；腺肌上皮瘤；梭形细胞病变(纤维瘤病、结节性筋膜炎)等。(3)临床惩处：临床及影像学查验不典型、不细目或可疑病变时，建议行粗针穿刺。如临床及影像学查验未发现不典型性，随访3～6个月后重复细针穿刺。

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图4 导管内乳头状瘤 A.上皮细胞以三维立体结构为主，细胞呈乳头状结构摆列，细胞拥堵、核叠加，核有非典型性；B.冷冻切片涌现导管内乳头状瘤（硬化型）；良性叶状肿瘤：C.细胞涂片见较多单个散在漫衍的梭形、短梭形或卵圆形细胞，胞质拉长、淡染，形态雷同纤维/肌纤维母细胞，上皮细胞要素少；D.冷冻切片涌现良性叶状肿瘤形态

2.4 可疑恶性

(1)细胞特质：高度非典型，细胞学有恶性病变特质，但细胞量少或特征不充分，不及以会诊恶性；常宥恕因：①细胞量少或涂片保存不良；②仅在良性布景中见局灶性异型细胞；③或非典型进程卓绝先前描画的C3类但不及以会诊为C5类。(2)该分类的乳腺病变包括：不典型导管增生；初级别导管原位癌；初级别非突出型浸润性癌(图5A、B);取样不充分的浸润性癌；突出类型的癌，如小叶癌(图5C、D)、实性乳头状癌(图5E、F)、小管癌和筛状癌等。(3)临床惩处：粗针穿刺或切除活检(无关临床及影像发扬)。

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图5 初级别乳腺癌（细胞学难以明确）A.细胞呈巢团状摆列，隐约可见腔隙状结构；细胞核深染，大小不等、核质比高，染色质漫衍尚均匀，核形尚端正；B.冷冻切片示初级别浸润癌；浸润性小叶癌：C.细胞间黏附性差，雷同条索状摆列，细胞核增大不较着，核轻度大小不等，核深染，核质比轻度增高；D.冷冻切片示小叶原位癌及小叶浸润癌；实性乳头状癌：E.丰富的上皮细胞，片状漫衍；细胞形态大小一致，核增大不较着，细胞领域表现，胞质丰富红染、略偏位，胞核圆形或卵圆形，核染色不深，染色质细颗粒状、漫衍均匀，无核仁；F.组织切片示实性乳头状癌2.5 恶性(1)细胞学特质：细胞丰富，富余漫衍，细胞叠加，三维摆列的细胞团，细胞黏附差，常见单个肿瘤细胞；细胞学特征为恶性(高核/质比、不端正核概述、染色深、核仁较着);布景中双极裸核少或缺如，可见坏死。(2)该分类的乳腺病变包括：高等别导管原位癌(图6A、B)、高等别非突出型浸润性癌(图6C、D)及一些突出类型的癌[可被特异性识别或辩论的，如微乳头状癌(图6E、F)、黏液癌(图6G、H)、髓样癌等]。(3)临床惩处：切除活检。如样本量充分，可对涂片细胞进行免疫组化染色(图7)，为临床提供必要的免疫表型信息，供临床医生是否行新扶助调理等决策参考。

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图6 高等别导管原位癌 A.细胞核大深染，黏附成团，核异型较着，布景可见坏死及泡沫样组织细胞；B.冷冻切片为高等别导管原位癌（粉刺型）；该例细胞涂片内有较多坏死，但并非为浸润癌所独有，还需警惕存在粉刺型导管原位癌可能；浸润性乳腺癌（非突出型），组织学Ⅲ：C.细胞涂片见肿瘤细胞大小不等、核型不端正，异型性权贵，布景有细胞坏死碎屑；D.组织切片示高等别浸润性癌；浸润性微乳头状癌：E.涂片内多半细胞巢，黏附成大小较为一致的实性细胞团或乳头状；细胞异型较着；F.组织切片示浸润性微乳头癌；黏液癌：G.涂片见多半细胞要素形态大小较一致，富于胞质，极少细胞核呈较着增大的恶性特征，布景见黏液要素；H.冷冻切片呈典型黏液癌窜改

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图7 恶性病变，不错在FNAC涂片上作念免疫组化，提供细胞免疫表型信息 A.细胞涂片见较着异型的恶性肿瘤细胞；B.FNAC涂片免疫组化，肿瘤细胞ER阳性，MaxVision法；C.组织学证实为浸润性癌；D.肿瘤组织ER阳性，徕卡BAN-Ⅲ全自动免疫组化仪染色2.6 难以细目良恶性的乳腺病变

该类病变虽未被列入横滨分类系统，但在内容职责中确乎存在，给细胞病剖析诊带来艰巨，主要包括以下几种常见情况。

2.6.1 乳头状病变 (1)细胞学特质：①细胞丰富；②细胞黏附性差，单个细胞多；③三维摆列的乳头状细胞团；④柱状或高柱状上皮细胞，常呈栅栏状摆列。FNAC难以辩认乳头状瘤或乳头状癌，一般建议会诊为乳头状肿瘤或乳头状病变，然后描画可能为良性已经恶性(图8)。(2)可能为良性的细胞学特质：常见单层片状摆列、端正的上皮细胞巢团；肌上皮细胞常见；可见大汗腺化生细胞及不典型大汗腺化生细胞。(3)可能为恶性的细胞学特质：细胞更丰富；裸核的不典型细胞较多，短缺肌上皮细胞；孤单散在细胞多；布景多见出血或含铁血黄素细胞。(4)临床惩处：切除病变进行活检。

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图8 乳头状病变 A.细胞涂片，上皮细胞要素呈乳头状结构，细胞摆列拥堵，有非典型性；B.冷冻切片较难判断上皮是否有克隆性增生，未行免疫组化检测之前，较难判断该乳头状病变性质2.6.2 叶状肿瘤 细胞学特质：细胞丰富进程不定；上皮细胞常呈分支状或鹿角状摆列；布景肌上皮细胞丰富；纤维性间质较多，间质细胞密集；间质细胞较魁梧，核长梭形，呈一定的不典型性；上皮细胞核异型性不定。间质细胞的密度、异型性及核分裂数均随肿瘤级别飞腾而增多(图9)。

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图9 叶状肿瘤 A.涂片可见几团上皮细胞，布景有较多裸核的肌上皮细胞和胞质较丰富的间质细胞要素；B.冷冻切片可见间质过度滋长的叶状结构2.6.3 导管原位癌(初级别) 细胞学特质：细胞量几许不等，细胞单一，布景双极裸核细胞甚少；布景有散在漫衍的肿瘤细胞；细胞小至中等大，异型性不较着；细胞摆列呈三维的乳头状或筛状；细胞学与导管上皮庸俗型增生形态上有叠加，易混浊，会诊为恶性的痕迹是单一的细胞要素及大宗单独游离的细胞，极少细胞内有胞质空泡；细胞团中筛状圆孔或卵圆孔是筛状导管原位癌的特质(图10)。

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图10 初级别筛状型导管原位癌 A.涂片细胞较丰富，细胞呈团片状，有可疑筛孔结构，细胞核略增大，细胞形态大小较一致，染色质较均匀；细胞形态学上较难分辩是庸俗型增生已经不典型增生；B．冷冻切片涌现为初级别原位癌，细胞形态大小均匀一致2.7 细胞涂片在评估淋凑趣更动癌中的行使

FNAC或术中细胞印片在评估前方淋凑趣是否有更动癌中有较着上风，极端是针对微更动(图11)或肿瘤细胞雷同于窦组织细胞形态(图12)时，较着不同于平淡淋凑趣细胞学图片(图13)，不错较好体现细胞学的价值。

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图11 乳腺肿瘤，前方淋凑趣活检 A.低倍镜下较难在淋凑趣内查见是否有肿瘤要素；仅在个别淋巴窦内见极少非典型细胞，与窦组织细胞难以分辩（箭头）；B.细胞印片不错相称表现涌现淋巴细胞布景内突兀的肿瘤细胞（箭头），指示淋凑趣有微弱更动癌灶

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图12 乳腺肿瘤，前方淋凑趣活检 A.淋凑趣冷冻切片，结构抵御淡，有大片红染细胞要素，难以细目是组织细胞、淋巴造血系统肿瘤已经更动癌；B.细胞印片，可见淋巴细胞布景内有较着的异型细胞（箭头），该细胞不具有淋凑趣细胞的形态特质；C.免疫组化瑰丽CK阳性，徕卡BAN-Ⅲ全自动免疫组化仪染色，支撑上皮源性肿瘤细胞更动到淋凑趣；D.乳腺肿瘤石蜡切片证实为组织细胞亚型的浸润性小叶癌

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图13 平淡腋窝淋凑趣组织学与细胞学 A.平淡腋窝淋凑趣组织学切片；淋巴窦彭胀，窦组织细胞分散摆列；B.细胞印片涌现窦组织细胞核淡染、染色质漫衍均匀，有小核仁，胞质丰富，细胞形态较着区别于累及淋巴窦的肿瘤细胞

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3  乳腺细胞病剖析诊的叙述模板使用建议

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细胞病理叙述应尽可能地对临床医生有交流性匡助，应注明细胞病剖析诊类别，并详备解释能讲授特定类别的镜下发现。如果是恶性肿瘤，建议对肿瘤细胞核级进行评价。叙述模板主要包括以下内容：(1)标真称呼：FNAC(附会诊叙述模板)/乳头溢液/细胞印片/乳腺导管灌洗液；(2)会诊认识；(3)建议。

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（步 宏、刘冬戈、谢文杰素质对本文内容建议了竖立性交流认识，深圳病理质控中心的众人们给以本文鼎力斧正，特此致谢！）

开端：临床与执行病理学杂志，2023(01):1-6.DOI:10.13315/j.cnki.cjcep.2023.01.001

作家信息

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